Elementos de la Fiscalía General de Justicia del Estado de México cumplimentaron orden de aprehensión en contra de Claudia “N”, Citlalli “N” y Gloria “N” por su probable intervención en el delito de homicidio en agravio de siete menores de edad, quienes fallecieron cuando recibían atención médica en el Hospital de Ginecología y Obstetricia ubicado en Toluca. Se cuenta con orden de aprehensión vigente en contra de dos individuos más.
La Fiscalía del Estado de México inició investigación de oficio con objeto de esclarecer los hechos en donde perdieron la vida 13 menores de edad y dos más resultaron con afectaciones cuando recibían atención médica en hospitales en el Estado de México.
Actos de investigación realizados por esta Fiscalía que incluyeron entrevistas a personal médico y administrativo de tres hospitales públicos y un privado, en donde se constataron casos de infección bacteriológica en el Hospital de Ginecología del IMIEM, el Hospital del Niño, el Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz” perteneciente al IMSS Bienestar y en el hospital privado Centro Médico Toluca.
Es importante destacar que el jueves 21 de noviembre de 2024 personal del Hospital de Ginecología y Obstetricia del Instituto Materno Infantil del Estado de México realizó reporte médico sobre dos casos de choque séptico en pacientes recién nacidos que se encontraban internados. Ese mismo día uno de los pacientes falleció y cinco más el viernes 22.
Según se estableció en las investigaciones, para ese momento, ya se habían suspendido todas las nutriciones parenterales, toda vez que se observó un patrón de riesgo en los pacientes, sin embargo, tras haberse registrado los primeros seis fallecimientos, se tuvo conocimiento de seis más registrados el día 23, para finalmente contabilizar uno más el domingo 24. Según se acreditó posteriormente, la totalidad de los decesos se atribuyó a causas externas a los centros hospitalarios.
A efecto de arribar a esa preliminar conclusión, esta Fiscalía realizó diversos actos de investigación tales como entrevistas a víctimas indirectas de estos hechos, inspecciones diversas, la práctica de periciales en materia de medicina, química, infectología, microbiología, criminalística, entre otras ya sea practicadas en esos lugares o en instalaciones propias de la Fiscalía, adicionalmente se recurrió a la colaboración en las investigaciones de expertos externos en los campos de infectología y microbiología, cuyas conclusiones fueron tomadas en consideración por la Fiscalía para el ejercicio de la acción penal.
Las investigaciones incluyeron las entrevistas a empleados y directivos de la empresa responsable de la fabricación, mezcla y envasado de una fórmula denominada Nutrición Parenteral Total (NPT) que resultó ser un común denominador en la investigación toda vez que se estableció con toda puntualidad que este le fue suministrado a la totalidad de los menores afectados.
En virtud de ellas, se pudo determinar que los empleados de la empresa Safe Productos Hospitalarios S.A. de C.V., identificados como Claudia “N”, Citlalli “N”, Gloria “N” y al menos dos más habrían omitido las medidas mínimas de esterilización y seguridad sanitaria durante el proceso de fabricación, contaminando por ende insumos propios a la NPT con la bacteria identificada como Klebsiella oxytoca, y que fue administrada a las víctimas mortales y sobrevivientes a la infección.
Dicho tratamiento provocó que casi la totalidad de los menores de edad a quienes les fue suministrado el producto contaminado, fallecieran a causa de un choque séptico provocado por la presencia de la bacteria en su torrente sanguíneo y la cual fue mezclada en el Centro de Mezcla de la empresa Safe Productos Hospitalarios S.A. de C.V., persona moral proveedora de esta fórmula y cuyo protocolo de suministro al paciente no requirió autorización de los padres.
La Nutrición Parenteral Total es una fórmula nutricional que se suministra por vía intravenosa por medio de un catéter, por lo que la solución no pasa por el aparato digestivo, pues se administra cuando una persona no puede comer o beber por el tracto digestivo, o tiene una enfermedad que impide la absorción de los nutrientes, como fue el caso de las víctimas.
Por estos hechos, la Secretaría de Salud federal, a través de la Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Sanitaria (UIES) de la Dirección General de Epidemiología emitió una alerta epidemiológica el 3 de diciembre, en tanto que la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) emitió una alerta sanitaria de medicamentos de la empresa Safe Productos Hospitalarios S.A. de C.V., en la que informó sobre la inmovilización preventiva y suspensión del uso y la administración de las soluciones intravenosas de NPT preparadas a partir del 21 de noviembre de 2024.
La Fiscalía del Estado de México se presentó en las instalaciones de la referida moral ubicadas en Santa Ana Tlapaltitlán, Municipio de Toluca, Estado de México, donde y en virtud de que les fue negado el acceso, se ejecutó técnica de investigación de cateo el 20 de diciembre del 2024 a través de la cual se recabaron muestras biológicas de las mezclas y sus contenedores. También se entrevistó al personal que ahí laboraba quienes explicaron la mecánica de elaboración, manejo y empaque de las mezclas que se distribuyen en las unidades médicas.
Es importante señalar que durante las visitas de verificación sanitaria realizadas a dicha empresa por la COFEPRIS, los días 2, 3, 4 y 5 de diciembre de 2024, se detectaron irregularidades graves que comprometen la seguridad y calidad de las mezclas estériles preparadas en dicho establecimiento y ello constituye una violación a las disposiciones de la Ley General de Salud y del Reglamento de Insumos para la Salud, específicamente en los términos de los artículos 258 de la Ley General de Salud y 100 del Reglamento de Insumos para la Salud, en relación con lo dispuesto en las Normas Oficiales Mexicanas, NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles: nutricionales y medicamentos, e instalaciones para su preparación y NOM-059-SSA1- 2015, Buenas prácticas de fabricación de medicamentos.
Durante la verificación se evidenció que, a pesar de su naturaleza crítica y de los riesgos inherentes a su actividad, se incurrió en graves deficiencias en las prácticas de preparación, lo que constituye un incumplimiento directo de las normativas sanitarias aplicables. Lo anterior fue confirmado por esta Fiscalía a través de análisis de laboratorio y opiniones técnicas recabadas a especialistas en química, hemocultivos, microbiología y medicina legal.
La información recabada permitió establecer la existencia del hecho delictivo de homicidio y la probable participación de los imputados en su comisión, toda vez que a pesar de poseer los conocimientos técnicos, profesionales y especializados en la manipulación y elaboración de productos alimenticios y farmacéuticos, específicamente nutrición parenteral, no se apegaron a estándares normativos en el desempeño de sus funciones, lo que se tradujo en consecuencias graves a la salud pública, como quedó evidenciado con las afectaciones a las víctimas.
Por lo anterior, se pudo establecer la probable participación de Claudia “N”, Ingeniero de Calidad en Manufactura; Citlalli “”N”, Ingeniero de Calidad; Gloria “N”, supervisora de Manufactura y Calidad, y al menos dos empleados más de la empresa referida como autores materiales en el hecho delictivo de homicidio en agravio de siete de los 13 menores fallecidos, por lo que un Juez de Control libró orden de aprehensión en su contra y una vez cumplimentada, fueron puestas a disposición de la Autoridad Judicial al interior del Centro Penitenciario y de Reinserción Social de Santiaguito en Almoloya de Juárez. A los detenidos se les debe considerar inocentes hasta que se les dicte sentencia de condena en su contra.
Por su parte, la empresa Safe Productos Hospitalarios, S.A. de C.V deberá enfrentar su responsabilidad penal y administrativa ante las autoridades correspondientes.
Por lo que respecta a las otras seis víctimas y dos sobrevivientes, las investigaciones continúan su curso para en su momento ejercitar acción penal en contra de las personas físicas y morales ya señaladas y otras físicas y morales diversas que pudieran estar relacionadas en la comisión de estos lamentables hechos.
